患者女，55岁。

 

既往史：无特殊。

 

月经史：50岁绝经。

 

家族史：否认家族恶性肿瘤疾病史。

 

主诉：左乳癌术后3年，反复头痛1月余。

 

目前诊断：左乳癌术后并多发脑转移；上纵隔、双侧颈部、右侧咽旁间隙淋巴结可疑转移。

 

 

患者于2019年11月确诊左乳癌，2019年11月行左侧乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术+即时假体置入联合补片乳房重建术。术后病理：“左乳肿物”符合浸润性导管癌，癌细胞ER、PR（-），C-erbB-2(3+)、Ki-67约50%，“左腋窝前哨淋巴结”均未见明确转移癌（0/4）。术后诊断为左乳浸润性导管癌pT1N0M0Ⅰa期，HER2阳性型。

 

 

2019年12月至2020年5月予AC*4-T*4+HP方案辅助化疗，具体为第1-4周期予多柔比星脂质体50mg+环磷酰胺1g，第5-8周期予白蛋白紫杉醇400mg+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。2020年3月至2021年4月行帕妥珠单抗+曲妥珠单抗抗HER2双靶辅助治疗，无辅助放疗及内分泌治疗适应症。治疗后患者规律3-6月复查，未见肿瘤复发或转移。

 

2022年4月，患者因“反复头痛1月”就诊。入院时查体：头颅五官无畸形，神清，对答切题。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。各方向眼动到位，否认复视，面纹对称，伸舌居中，颈软无抵抗。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常。双侧触痛觉及定位觉对称存在，闭目难立征阴性，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

 

2022年4月头颅MR增强检查提示：脑占位（右侧额顶叶、左侧小脑半球多发占位伴水肿，左侧小脑半球占位，大小约31mm×21mm，脑干左侧呈受压改变，第四脑室受压变窄）。

 

2022年4月头颅MR增强

 

 

2022年4月患者行小脑占位病变切除术+颅骨修补术+硬脑膜修补术+后颅窝减压术，术后合并颅内感染，经治疗后好转出院。术后病理及免疫组化证实为乳腺浸润性导管癌小脑转移，癌细胞仍为ER（-）、PR（-）、C-erbB-2(3+)，Ki-67阳性指数约70%，可见淋巴管内癌栓。基因检测：曲妥珠单抗耐药。

 

2022年4月术后病理

 

2022年4月MR增强示：1.左侧小脑半球占位病变切除术后改变，术区少量出血，术区左小脑组织肿胀较前减轻，脑干左侧及第四脑室受压较前减轻。2.右侧额、顶叶占位伴水肿，考虑转移瘤。

 

2022年4月MR增强

 

减瘤手术后30天，2022年5月PET-CT示：1."左侧乳腺癌术后"，左侧乳腺呈术后改变，左侧胸壁未见恶性肿瘤复发征象；右侧乳腺增生；2."左侧小脑半球转移瘤切除术后"，枕骨呈术后改变，左侧小脑脑组织肿胀伴软化灶，脑干左侧及第四脑室轻度受压，代谢稍减低，考虑为治疗后改变；3.右侧额顶叶片状低密度灶，代谢未见明显异常，考虑为转移瘤；4.上纵隔、双侧颈部、左侧腮腺深面、右侧咽旁间隙多发淋巴结，代谢增高，考虑为多发淋巴结转移可能性大，建议必要时病理组织学明确。

 

减瘤手术后49天肿瘤进展，MR增强示：1.左侧小脑半球占位病变切除术后改变，术区少量积血及周围水肿较前减减少，邻近脑组织受压减轻，枕部巨大液性灶形成。2.右侧额、顶叶占位伴水肿，考虑转移瘤，大致同前。3.新见左侧小脑半球外部及扁桃体区小转移灶。

 

2022-05MR增强

 

 

治疗方案：T-DXd（德曲妥珠单抗）结合患者体重55kg，参照说明书推荐剂量5.4mg/kg，确定给药方案为200mg/次，静脉滴注，每3周1次，于2022年6月开始首次给药。该方案经医院MDT会诊讨论确定，且充分与患者及家属沟通后获得同意。

 

疗效评估：患者接受T-DXd治疗后，脑转移灶及全身病灶逐步得到有效控制，各关键时间节点影像学评估结果如下，至今，PFS已达43个月：

 

①治疗后2个月（2022年8月）：右侧额、顶叶占位伴水肿，范围较前缩小，考虑转移瘤；原左侧小脑半球外部及扁桃体区异常强化显示不清。

 

2022-08MR增强

 

②治疗后5个月（2022年11月）：右侧额、顶叶占位伴水肿，大致同前，考虑转移瘤(右侧额叶见结节状异常信号灶，T1WI呈稍低信号，T2WI及T2WI-FLAIR呈略高信号，信号欠均，灶周见片状水肿信号，增强扫描可见结节强化，直径约4mm，大致同前；原右侧顶叶结节状异常信号显示不清）。

 

2022-11MR增强

 

③治疗后8个月（2023年2月）：1.左侧小脑半球占位病变切除术后改变，术区少量积血较前吸收，周围水肿大致同前，邻近脑组织受压减轻，枕部包裹性积液，较前略减少，术区条片状强化灶。2.原右侧额、顶叶转移瘤，现未见显示。

 

2023-02MR增强

 

④治疗后17个月（2023年11月）：1.左侧小脑半球占位病变切除术后改变，术区少量积血较前吸收，周围水肿大致同前，邻近脑组织受压减轻，枕部包裹性积液，较前略减少，术区条片状强化灶。2.原右侧额、顶叶转移瘤未见显示。肺部CT、彩超肝胆脾胰未见转移。骨ECT未见转移。

 

2023-11MR增强

 

2023-11影像学检查

 

⑤治疗后43个月（2026年1月）：1.左侧小脑半球占位病变切除术后改变，术区局部脑膜强化，较前相仿，周围水肿大致同前；术区少量积液，较前稍吸收；另右侧顶叶部分脑回信号异常，未见强化，建议随诊复查。2.双侧额叶散在异常信号，符合Fazekas 1级。3.肺CT显示左侧乳腺术后改变，术区未见复发征象，建议定期复查。双肺散在慢性炎症，较前增多，右肺中叶轻度支气管扩张，较前相仿。

 

2026-01MR增强

 

⑥至今：患者仍在接受T-DXd治疗。

 

 

治疗期间患者体力状况良好，ECOGPS评分持续维持1级；仅出现乏力、Ⅰ/Ⅱ级骨髓抑制，总体安全性可控。

 

 

该病例为55岁HER2阳性乳腺癌患者，经一线HP双靶辅助治疗后复发伴多发脑转移，且存在曲妥珠单抗耐药，属于临床治疗难度较高的曲妥珠单抗治疗失败型HER2阳性晚期乳腺癌。患者接受减瘤手术后肿瘤仍快速进展，二线选用T-DXd治疗后，脑转移灶逐步缩小并实现完全缓解，且持续43个月无疾病进展，目前仍在继续治疗。治疗期间患者仅出现轻度不良反应，无严重不良事件发生，耐受性良好。本例患者的治疗经过表明，T-DXd用于曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌伴脑转移患者，具有优异的疗效、持久的临床获益和良好的安全性，为临床此类难治性患者的二线治疗提供了切实可行的方案选择。

 

 

在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中，既往Ⅲ期临床研究结果显示，传统方案的中位PFS多不足12个月；而新一代抗体药物偶联物（ADC）的应用，改变了当前HER2阳性晚期乳腺癌患者的二线治疗格局。DESTINY-Breast03（DB-03）研究结果表明，T-DXd不仅是首个在HER2阳性晚期乳腺癌治疗中实现mPFS突破28个月、并显著延长mOS的治疗方案^[1]，更是目前全球唯一在Ⅲ期研究中证实，在≤2线治疗患者中mPFS达37.3个月，OS达56.4个月的HER2靶向ADC^[2]。近五年的“长生存”突破，显著改善了患者的生存预后，为HER2阳性晚期乳腺癌的长期、规范管理奠定了坚实基础。

 

DB03研究OS结果

 

DB-03研究中T-DXd已展现出颠覆传统的长生存获益，而在真实世界实践中，本病例更是实现了对临床研究数据的突破性超越。本例患者为双靶经治后复发伴多发脑转移，且存在曲妥珠单抗耐药，二线选用T-DXd治疗符合CSCO、NCCN、ESMO等国内外权威指南的推荐，治疗后实现43+个月的长PFS，且脑转移灶完全缓解，充分印证了T-DXd在双靶经治、曲妥珠单抗耐药、伴脑转移的HER2阳性晚期乳腺癌患者中的强效抗肿瘤作用，为同类难治患者的治疗提供了具有重要参考价值的实践依据。在安全性方面，本例患者仅出现轻度骨髓抑制和乏力，与T-DXd在临床研究中的安全性特征一致，证实其在长期治疗中的安全性可控。

 

综上所述，本病例作为HP双靶经治耐药伴多发脑转移HER2阳性晚期乳腺癌二线应用T-DXd治疗的真实世界最长PFS典范，达43+个月，且脑转移灶完全缓解、安全性良好，充分突显了T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌治疗中的关键价值，尤其是在双靶经治、伴脑转移的难治性人群中，T-DXd是兼具疗效和安全性的优选方案，为临床HER2阳性晚期乳腺癌的序贯治疗策略提供了重要的实践参考。

 

 

参考文献

 

1.Cortés J，Kim SB，Chung WP，et al.Trastuzumab Deruxtecan versus Trastuzumab Emtansine for Breast Cancer.N Engl J Med.2022;386(12):1143-1154.

 

2.Hurvitz SA，Kim SB，Chung WP，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer patients with brain metastases from the randomized DESTINY-Breast03 trial.ESMO Open.2024;9(5):102924.