编者按：2月1日，“2025胃肠肿瘤年终大盘点”会议在京召开，全面回顾并展望了胃肠肿瘤领域的最新进展，并公布了“胃癌2025年度关注研究榜”。其中，DESTINY-Gastric04研究榜上有名，基于该研究，德曲妥珠单抗于近日获得国家食品药品监督管理局（NMPA）批准了HER2阳性胃癌二线治疗适应症，填补了国内空白。会上，《肿瘤瞭望》特邀中国药科大学附属上海高博肿瘤医院李进教授深度剖析HER2阳性胃癌的诊疗现状、T-DXd二线治疗适应症获批的临床意义。访谈中，李进教授还在临床实践及未来发展方面就二线治疗前HER2再活检、低表达人群获益等关键问题提出了精细化研究建议，为HER2阳性胃癌精准治疗之路提供了重要指导。

 

李进教授：首先，感谢《肿瘤瞭望》多年来对中国临床肿瘤学会（CSCO）及北京市希思科临床肿瘤学研究基金会的大力支持。贵媒体在宣传层面开展的诸多科普宣传及患者教育工作，能够使医生制定的医疗决策更易被患者接受。

 

胃癌作为全球第五大高发肿瘤，近年来年发病人数呈逐步下降趋势，目前我国每年新发病例为35万至37万例。由于我国在社区随访和早期筛查体系方面尚不及日本、韩国以及部分欧洲国家完善，大多数患者在确诊时已处于中晚期，导致整体5年生存率偏低。因此，需要考虑如何在现有基础上，通过药物治疗弥补筛查、普查工作的不足。

 

胃癌患者中的HER2过表达（IHC 3+，IHC 2+且FISH阳性）的比例约为20%~25%，中国患者这一比例约为10%。十余年前，ToGA研究的成功首次证实，曲妥珠单抗联合化疗可较化疗显著延长HER2阳性胃癌中位总生存期（OS）2~3个月，其中HER2强阳性患者（IHC 3+，IHC 2+且FISH阳性）的OS甚至可达16个月，是胃癌靶向治疗领域的一项重大突破。随着医学不断进步，如今我们拥有了更多治疗手段，曲妥珠单抗、抗体偶联药物（ADC）、双特异性抗体、CAR-T细胞疗法等新型策略相继涌现，为HER2阳性胃癌患者带来了新的希望。

 

对于一线接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性胃癌患者，目前二线治疗的标准方案是紫杉醇联合雷莫西尤单抗。该联合方案的无进展生存期（PFS）较短，仅3~4个月，OS也仅7~8个月，并且雷莫西尤单抗价格较高，患者经济负担较重，尤其在我国西部及欠发达地区，可及性受限。正因如此，尽管紫杉醇联合呋喹替尼方案尚未获得国家药品监管部门的正式批准，《CSCO胃癌诊疗指南》基于专家投票形成共识，将其列为三级推荐。多数专家认为，尽管该方案OS无统计学显著性差异，但仍有约2个月的生存获益趋势；更重要的是，呋喹替尼已纳入医保，价格相对低廉，更契合我国地域广阔、经济发展不均衡的国情，能为更多经济条件有限的患者提供切实可行的治疗选择。

 

对于一线曲妥珠单抗经治的HER2阳性胃癌患者，二线治疗是否有更优选择？最新DESTINY-Gastric04研究带来了更强有力的二线治疗武器——德曲妥珠单抗（T-DXd）已获批用于HER2阳性胃癌的二线治疗。我相信，随着这一创新疗法的广泛应用，HER2阳性胃癌患者的预后将得到进一步改善，迈向高质量、长生存的治疗目标。

 

李进教授：如前所述，T-DXd的获批正是对曲妥珠单抗经治后进展HER2阳性胃癌患者更优治疗策略临床需求的重要回应。2025年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上公布的DESTINY-Gastric04研究显示，T-DXd用于二线治疗的mOS已突破12个月，较传统二线方案显著延长。基于这一高质量证据，我国NMPA已正式批准T-DXd用于HER2阳性胃癌的二线治疗。这不仅为患者提供了全新的标准治疗选择，也标志着HER2阳性胃癌精准治疗迈入新阶段。

 

DESTINY-Gastric04研究是在DESTINY-Gastric02研究的基础上，进一步探索T-DXd在二线治疗中的应用，但该临床研究并未要求患者在二线治疗前进行HER2检测。在肯定其临床价值的同时，我们也需关注二线治疗前是否需要重新进行活检以确认HER2状态。从生物学角度看，部分患者在经过一线曲妥珠单抗治疗后，肿瘤组织中的HER2表达可能发生变化，甚至转为阴性。如果此时HER2已不表达，患者是否仍能从德曲妥珠单抗中获益？目前尚无明确答案。

 

因此，我始终强调，在条件允许的情况下，应尽可能在二线治疗前进行再活检。若活检确认HER2仍为阳性，T-DXd则能为患者带来生存获益。我们也可以开展相关的临床研究，探索HER2阴性患者是否也能从中获益。如果患者在一线治疗时为HER2阳性，到二线治疗时转为HER2阴性，但仍能从T-DXd的治疗中获益，则对临床实践具有重要意义。未来我们或许无需进行二次活检，只要其一线治疗时为HER2阳性，二线治疗即可直接应用T-DXd，让我们更放心地为患者制定治疗方案。

李进教授：DESTINY-Gastric04研究能够入选年度热词榜单并高居第二，充分说明这项研究不仅具有高水平的学术价值，更在临床医生群体中获得了广泛认可，反映了当前临床对高效、精准治疗药物的迫切需求。据我所知，这一结果是通过AI对大量文献、会议报告和临床实践数据进行综合分析后得出的，进一步印证了该研究的重要地位。它之所以受到如此高度关注，根本原因在于其真正为HER2阳性胃癌患者带来了切实的生存获益。

 

展望未来，我相信对于一线接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性胃癌患者，二线使用T-DXd将成为标准且优选的治疗方案。值得注意的是，DESTINY-Gastric02研究中HER2 IHC 1+患者使用T-DXd约有10%的客观缓解率，提示HER2低表达人群可能同样存在获益空间。那么患者一线使用曲妥珠单抗后，HER2表达由阳性转为IHC 1+甚至阴性，又或者未接受过曲妥珠单抗的IHC 2+/FISH-或IHC 1+二线使用T-DXd是否有效？我建议尽快启动一项专门的上市后临床研究，聚焦于二线治疗场景，系统评估不同HER2表达状态患者接受T-DXd的疗效与安全性。只有通过严谨的分层研究，我们才能真正实现“精准用药”，避免遗漏潜在获益人群，同时也为临床决策提供更坚实的循证依据。

 

如果未来研究证实，即便HER2表达水平下降或初始为低表达，T-DXd仍能带来与DESTINY-Gastric04研究一致的显著获益，那将是一个里程碑式的突破，惠及更多胃癌患者。